Operacija mrene (katarakte)


PHACO
Fakoemulzifikacijska ekstrakcija sočiva (engl. Phacofragmentatio – PHACO) s implantacijom intraokularnog sočiva (IOL) u zadnju očnu komoru je metoda izbora u velikoj većini operacija za odstranjenje sive mrene. Radi se zapravo o ultrazvučnom operativnom zahvatu na "mali rez", kod kojeg nije potrebno ni šiti ranu. Osim sive mrene PHACO se danas koristi i u refraktivnoj hirurgiji za skidanje visokih dioptrija. Fakoemulzificira se sočivo, koja ne mora biti zamućeno, i na njegovo mjesto se ugradi intraokularno sočivo određene dioptrije da bi se postigla emetropizacija, tj. da pacijentu nisu više potrebne naočare ili sočiva za gledanje na daljinu (engl. clear lens extraction).

Danas se u svijetu skoro više i ne koristi tzv. klasična operacija sive mrene: ekstrakapsularna ekstrakcija sočiva s implantacijom IOL-a u zadnju komoru. Ta operacija zahtjeva veći rez, te je duža rehabilitacija vida kao i cijeli postoperativni oporavak, a pacijenta je potrebno hospitalizovati. Moderan pristup operaciji katarakte skraćuje vrijeme hospitalizacije pacijenta s prosječno sedam dana na jedan dan (tzv. jednodnevna hirurgija), čime se daleko smanjuju troškovi bolničkog liječenja, a ujedno je cjelokupni oporavak pacijenta znatno brži. Nakon nekoliko dana pacijent se može vratiti svom poslu i normalnom životu. Brojne su prednosti ove metode: manji rez, manje očnih komplikacija (manja upala), manji postoperativni astigmatizam, brža i kompletnija rehabilitacija vida te brža i kompletnija sistemska rehabilitacija. Konačna refrakcija se određuje dvije do četiri sedmice nakon operacije, za razliku od prijašnjih metoda operacije kada je moralo proći tri i više mjeseci. Nedostaci su samo finansijske prirode, a to su povećani troškovi, nužna visoka tehnologija, kao i dugačak i težak put učenja za svladavanje nove operativne metode. Na slici se vidi najmoderniji uređaj za operaciju katarakte, kakav postoji i  u našoj bolnici.

Siva mrena (katarakta)

Katarakta, tj. siva mrena predstavlja svako zamućenje sočiva koje se prema vremenu nastanka dijeli na kongenitalnu, juvenilnu i senilnu. Uzroci nastanka katarakte mogu biti dobro definisani, ali u najvećem dijelu slučajeva nisu jasni, već su povezani sa starenjem. Naime, epidemiološke studije sugerišu njenu povezanost sa životnom dobi. Tako prevalencija raste s oko 50 % za starosnu grupu od 65-74 godine na oko 70% za starosnu grupu iznad 75 godina. Katarakta može biti i posljedica traume, metaboličke bolesti (diabetes mellitus, galaktozemija), primjene lijekova (kortikosteroidi). Može nastati i kao komplikacija nekih drugih očnih bolesti (uveitis, glaukom), te se javiti u sklopu nekih sindroma (Downov sindrom).
 
Katarakta uzrokuje lećnu miopiju, u početnom stadijumu vidna oštrina se može poboljšati propisivanjem odgovarajućih naočara. Indikacija za operaciju se postavlja na osnovi subjektivnih i objektivnih kriterijuma. Subjektivni kriterijumi ogledaju se u smanjenoj sposobnosti pacijenta u izvršavanju željenih i potrebnih dnevnih aktivnosti. Pacijent procjenjuje svoj vidni poremećaj i njegov uticaj na svoje profesionalne potrebe, na vožnju automobilom, gledanje TV, čitanje itd. Neki bolesnici žale se na zasljepljujuću svjetlost. Sve to utiče na kvalitet života. Pad vidne oštrine objektivno se utvrđuje Snellenovim tablicama .

Princip rada

1967. godine Kelman CD je izveo prvu operaciju fakoemulzifikacije na slijepom i bolnom oku, Današnji napredak u operaciji katarakte uz pomoć ultrazvuka ostvaren je na tri plana. Tehnički su unaprijeđeni ultrazvučni uređaji, poboljšana je hirurška tehnika operacije katarakte, te su izrađeni novi modeli malih i fleksibilnih intraokularnih sočiva. Kod ultrazvučnih aparata unaprijeđen je sistem irigacije i aspiracije na jednoj strani, te su poboljšani efekti fragmentacije i kavitacije. S današnjim ultrazvučnim uređajima osim kongenitalnih, juvenilnih i traumatskih katarakti vrlo se uspješno operišu i senilne katarakte s tvrdim nukleusom sočiva. Sve funkcije (irigacija, aspiracija i fragmentacija) obavljaju se kroz jednu iglu promjera 4mm. Kontrola funkcija uspostavlja se uz pomoć nožne pedale.

Ultrazvukom se nazivaju sva mehanička titranja, odnosno elastične vibracije materije, čije se frekvencije kreću između 20 kHz i 100 MHz. Fakoemulzifikacija se izvodi ultrazvučnom sondom (u kojoj su smješteni piezoelektrični kristali) i iglom koja vibrira vrlo brzo. Za fragmentaciju sočiva upotrebljava se ultrazvučni talas koji titra 30.000 do 60.000 puta u sekundi. Proizvodi snagu koja je 72 hiljade puta jača od snage gravitacije. Najveća snaga fragmentacije je na vrhu igle. Snaga ultrazvuka naglo pada s kvadrantom udaljenosti, pa je na udaljenosti od 1 cm manja od 40.000 puta.

Visoki nivoi snage nalaze se samo na vrhu igle, gdje se zbivaju željene kavitacije, dok nivoi dalje od vrha igle ostaju sigurni čak i kad se radi milimetar od retine. Kavitacija je uz mikrostrujanje tečnosti oko vrha igle, što može pomoći aspiraciji fragmentovanih čestica, bitan faktor pri oftalmološkim operacijama. Dokazano je da je snaga ultrazvuka veća što je manji vrh igle, tj. snaga po jedinici površine je veća što se više koncentriše na manju površinu, pa se prema tome i biraju igle. Centar igle je šupalj što omogućava aspiraciju slomljenih dijelova nukleusa. Tečnost ulazi u oko kroz otvor u vanjskoj cijevi ultrazvučne sonde. Infuziona tečnost konstantno nadoknađuje aspirisan sadržaj iz oka održavajući stabilni intraokularni pritisak.

Preoperativna priprema

Preoperativna sedacija nije potrebna kao standardni dio pripreme pacijenta. Široka zjenica će, više nego ijedan drugi faktor olakšati izvođenje fakoemulzifikacije. Najčešće se koriste tropicamid i phenylephrin kapi. Novi trend u okulističkoj anesteziji u hirurgiji katarakte je primjena lokalne anestezije. Jednodnevna hirurgija se radi rutinski s ovim tipom anestezije. Većini pacijenata se daje peribulbarno - retrobulbarna injekcija i to 3-cc anestetika (2% lidocain) inferotemporalno i 2-cc superonazalno.
Danas je sve više u upotrebi topijska anestezija (lokalna anestezija ukapavanjem). Postoji nekoliko dobrih argumenata za korištenje ove vrste lokalne anestezije. Prvi je oporavljanje vidne oštrine neposredno nakon operacije. Pacijent može sjediti, gledati, te se može odmah vratiti normalnim aktivnostima.
Komplikacije povezane s davanjem anestetika putem injekcije su eliminisane. Nema hematoma kapaka, postoperativne ptoze, strabizma ili povreda očnog nerva. Pacijent više učestvuje u svom operativnom zahvatu (npr. pomažući hirurgu mičući oko u željenom pravcu), čime je smanjena dehumanizirajuća priroda operacije. Saradnja između hirurga i pacijenta je poboljšana kroz međusobno komuniciranje tokom operacije.

Operativna tehnika

Glavni koraci su incizija, kapsuloreksa, hidrodisekcija i hidrodelineacija, fakoemulzifikacija, uklanjanje epinukleusa i ostataka korteksa, te implantacija intraokularnih (savitljivih) sočiva (engl. foldable lens) u zadnju očnu komoru kroz malu tunelsku inciziju.
 
Postoje tri različite vrste incizije, koje su u gruboj korelaciji s rastućim iskustvom u izvođenju fako operacije: bazična incizija (limbalna), intermedijalna incizija (skleralni tunel), te napredna incizija (rožnjačni tunel). Skleralni i rožnjačni tunel ne zahtijevaju postavljanje šava.
 
Kontinuirana kapsulotomija se još naziva kapsuloreksa i to je jedan od najtežih i najvažnijih koraka u svladavanju phaco operacije. Kod kapsulotomije se prednja kapsula otvara, ostavljajući neravne rubove. Njena svrha je uništenje integriteta kapsularne vreće dozvoljavajući ekspresiju nukleusa. Kapsuloreksa je baš suprotno, ona čuva integritet kapsularne vreće držeći na taj način nukleus unutar sebe.
 
Hidrodisekcija je uštrcavanje fiziološkog rastvora ispod poklopca prednje kapsule dok tekućina idući oko ekvatora i ispod nukleusa ne razdvoji nukleus od njegovih kortikalnih adhezija.

Hidrodelineacija je uštrcavanje fiziološkog rastvora u sam nukleus razdvajajući njegov unutrašnji dio od spoljašnjeg.

Postoje brojne tehnike fakoemulzifikacije, a najpoznatije i najviše u upotrebi su tzv. lomne tehnike (engl. Cracking Technique). Ove tehnike obuhvaćaju oblikovanje žlijeba duboko u nukleusu i potom lomljenje nukleusa pomoću dva instrumenta na dvije polovine dok vanjska ploča nukleusa ne pukne. Obično se postupak nastavlja lomeći nuklearne polovine na 4 nuklearna kvadranta.

Svaki kvadrant se odvaja od kapsularne vreće i fakoemulzificira jedan za drugim. Primjeri ove vrste endokapsularne fakoemulzifikacije su "Fractional 2/4 Phaco", "Divide and Conquer", te Malteški krst (engl. Maltese Cross).
 
Zatim slijedi aspiracija korteksa, te implantacija intarokularnog sočiva u zadnju komoru. Prije implantacije IOL-a prednja komora se ispuni s dosta viskoelastika formirajući na taj način minimalni konkavitet zadnje kapsule. Incizija se proširi nožićem do 5,5 mm. Ako se koriste tzv. savitljiva sočiva (engl. foldable lenses) potrebno je manje proširenje incizije, do 4 mm, a veće proširenje je potrebno ako se koriste veća PMMA sočiva. Incizija se zatvara 10-0 monofilamentnim najlonom, a kod skleralnog i rožnjačinog tunela ako valvula dobro djeluje, a implantirano je tzv. savitljivo sočivo šav nije potrebno stavljati. Viskoelastik se zatim odstranjuje s iglom za irigaciju/aspiraciju.

Upotreba viskoelastika takođe je omogućila dalji napredak očne hirurgije. Njihov glavni zadatak je u održavanju prednje komore i u zaštiti rožnjačinog endotela. Karakteristike dobrog viskoelastika su lako injiciranje, zaštita endotela, ispunjavanje intraokularnog prostora, dobra vizuelizacija, lako uklanjanje iz očne komore, te minimalno podizanje očnog pritiska.
 

 

 

Početna

50% popusta na lasersko skidanje dioptrije
Kontakt

O nama

Opšti podaci
Zaposleni
Kontakt i lokacija
1. u Crnoj Gori

Usluge

Lasersko skidanje dioptrije
Katarakta
Strabizam
Ordiniranje naočala
Staračka dalekovidnost - Presbyopia
Ugradnja Verisyse, Veriflex i Cachet sočiva
Ugradnja multifokalnih sočiva
Pregled za lasersko skidanje dioptrije
 

Tehnologija

Laseri
Uređaji u operacionim salama
Oftalmološka dijagnostika

Baza znanja

Lasersko skidanje dioptrije (LASIK)
Katarakta (mrena)
Implementacija Verisyse, Veriflex i Cachet sočiva
Pitanja iz opšte oftalmologije
Kontaktna sočiva
Povišen očni pritisak - Glaukom
Retina
Strabizam
 

Cjenovnik